จัดไปอย่าให้เสีย

แบบ ปม.1
แบบยื่นคำร้องขอเปลี่ยนภรรยา
เขียนที่ ……………………………………………….
วันที่ ……. เดือน …………………….. พ.ศ. ……….
เรียน นายทะเบียน ……………………
เนื่องด้วยข้าพเจ้า นาย…………………………………………… บ้านเลขที่ ………… ถนน …………………………….
ตำบล/แขวง …………………………………. อำเภอ/เขต ……………………………………. จังหวัด …………………………….
มีภรรยาชื่อ นาง …………………………………………… ซึ่งปัจจุบันภรรยาของข้าพเจ้าได้เกิดอาการผิดปกติอย่างมาก
ตามอาการดังต่อไปนี้ (โปรดทำเครื่องหมายหน้าข้อที่ตรงกับอาการของภรรยา)
( ) 1. ไม่อยู่ในโอวาทของสามี
( ) 2. ชอบทำตัวเป็นนักสืบ และช่างสำรวจ
( ) 3. จู้จี้ ขี้บ่น โวยวายไม่เป็นเวลาแม้ยามค่ำคืน
( ) 4. อ้วนพี อุดมไปด้วยไขมันที่หน้าท้องและที่อื่น ๆ
( ) 5. ผอมแห้ง แรงน้อย โดนนิดโดนหน่อยบอกหมดแรง
( ) 6. ก้าวก่ายหน้าที่การงานและเรื่องส่วนตัว
( ) 7. เชื่อหมอดูและชาวบ้านอย่างไร้เหตุผล
( ) 8. ทำตัวเป็นผู้นำ ชอบจูงจมูกสามี และกำหนดชะตาชีวิตของสามี
( ) 9. แก่ง่ายตายช้า หน้าเ**่ยวย่น หมดสมรรถภาพ สิวฝ้าเต็มใบหน้า
( ) 10. นำสามีไปประจานในที่สาธารณะและสถานที่ราชการ
( ) 11. ชอบเก็กต่อหน้าเพื่อนฝูง เจ้าชู้เป็นนิจ
( ) 12. ดื่มสุรา มั่วสุมหวย และพนันเป็นอาจิณ
นับว่าเป็นการทำร้ายจิตใจของข้าพเจ้าอย่างรุนแรงและไร้เหตุผล จนมิอาจทนต่อไปได้ จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุญาตให้ข้าพเจ้าเปลี่ยนภรรยาใหม่ เพื่อสุขภาพจิตที่ดี และยังเป็นการเสริมสร้างกำลังใจในการทำงานให้ได้ผลมากยิ่งขึ้น อันจะเป็นผลดีต่อประเทศชาติและสังคมอีกด้วย
ลงชื่อ ………………………………. ผู้ยื่นคำร้อง
( ………………………………. )
คำเตือน : เขียนเสร็จแล้วอย่าให้ภรรยาเห็นเป็นอันขาด
มิฉะนั้นอาจ “ตาย” ก่อนที่คำร้องนี้จะถึงมือเจ้าหน้าที่